Tällä lomakkeella tienhoitokunnan valtuuttama henkilö (puheenjohtaja tai sihteeri) voi antaa ajoluvan jätekuljetuksiin painorajoitetulla yksityistiellä. Jäteauto voi painaa täytenä jopa 29 tonnia, minkä vuoksi painorajoitetulle yksityistielle ei ajeta ilman tienhoitokunnan lupaa.